Парфюмерия
Я ненавижу тебя бросай меня. Джерольд КрейсманЯ ненавижу тебя, только не бросай меня

Я ненавижу тебя бросай меня. Джерольд КрейсманЯ ненавижу тебя, только не бросай меня

Jerold J. Kreisman

Understanding the Borderline Personality

© All rights reserved including the right of reproduction in whole or in part in any form. This editon published by arrangement with Tarcher Perigee, an imprint of Penguin Publishing Group, a division of Penguin Random House LLC.

* * *

По-прежнему посвящается Дуди, как и все остальные книги

Благодарности

Работа над этим новым изданием потребовала немалой помощи и терпения. Огромную поддержку нам оказал Брюс Сеймур из Goodeye Photoshare (goodeye-photoshare.com ), посвятивший массу времени и сил техническим деталям подготовки рукописи. Еще один наш дорогой друг, Юджин Хоровитц, расправлялся с раздражающими компьютерными неполадками. Мои секретари Дженнифер Джейкоб и Синди Фридли помогали в сборе статей и книг, включенных в эту работу. Линн Клиппель, энергичный библиотекарь в Центре здоровья ДеПола, добывала полезные ссылки.

Огромное терпение проявили мои партнеры и сотрудники Альянса поведенческих аналитиков Сент-Луиса, развязавшие мне руки для выполнения моей задачи. Моя жена Джуди, мои дети Дженни, Адам, Бретт, Алисия и малыши Оуэн и Одри, а также Пока Безымянный Персонаж отважно согласились пропустить несколько игр в мяч, пару походов в театр и массу сеансов в кино, пока я предавался исследованиям и работе в солнечные послеобеденные часы.

Мы хотели бы выразить благодарность нашему агенту Даниэль Иган-Миллер из Browe & Miller Literary Associates, а также Джону Даффу и Джанетт Шоу – нашим издателю и редактору, работающим соответственно в Perigee/Penguin. Все они сыграли большую роль в формировании материала этой книги.

Предисловие

Когда в 1989 году вышло первое издание книги «Я тебя ненавижу, только не бросай меня», широкой публике было доступно крайне мало информации о пограничном расстройстве личности (ПРЛ). Исследования причин ПРЛ и методов его лечения находились в начальной фазе своего развития. Несколько статей, появившихся в массовых журналах к тому времени, лишь туманно очерчивали суть этого расстройства, начинающего понемногу проникать в «коллективное сознание американцев». Что же касается пациентов с ПРЛ, их родных и друзей, то для них и вовсе не существовало никакой информации. Реакция на нашу книгу как в Америке, так и за рубежом, где она вышла в переводах на другие языки, была в высшей степени положительной. По-видимому, мне удалось осуществить свое намерение: издать труд, доступный широкой публике, но одновременно полезный и для профессионалов благодаря хорошему списку литературы.

Без преувеличения можно сказать, что в этой области за последние 20 лет произошли колоссальные сдвиги. С тех пор появилось еще несколько книг о ПРЛ, в том числе и наша работа «Иногда я веду себя как сумасшедший» (2004), описывающая эту болезнь с точки зрения затронутых ею людей, их близких и лечащих врачей. Наши знания расширялись в геометрической прогрессии благодаря лучшему пониманию этиологии заболевания, его биологических, генетических, психологических и социальных последствий, а также подходов к лечению. Так что главная задача, стоявшая перед нами во время подготовки второго издания книги, заключалась в том, чтобы подчеркнуть и объяснить важнейшие новшества, предоставить полезную информацию со ссылками для профессионалов и сделать все это так, чтобы текст мог по-прежнему служить увлекательным введением в ПРЛ для обычных людей. Для достижения этого баланса некоторые главы нужно было лишь немного обновить, в то время как другие, и особенно те, что касаются возможных биологических и генетических корней синдрома, пришлось практически переписать заново, чтобы включить в них выводы новейших исследований. Кроме того, специфические психотерапевтические подходы и медикаментозные методы лечения продвинулись так далеко, что возникла необходимость включить в книгу новые главы. Это издание по-прежнему опирается на реальные примеры, чтобы дать читателю понимание того, как выглядит жизнь для человека с ПРЛ и для окружающих его людей, хотя нам и пришлось несколько подкорректировать фон этих историй, чтобы отразить изменения в американском обществе, произошедшие на рубеже веков. Пожалуй, самое заметное обновление по сравнению с первым изданием заключается в общем тоне: два десятилетия назад прогноз для пациентов по понятным причинам был скорее безрадостным, сегодня же (как нам позволяют судить многочисленные лонгитюдные исследования) он выглядит куда более позитивно.

Тем не менее, пересматривая предисловие к первому изданию, мы вынуждены не без грусти признать, что, даже несмотря на такой прогресс, непонимание и особенно стигматизация пограничных личностей все еще часто встречаются в нашей жизни. ПРЛ остается болезнью, продолжающей смущать широкую публику и пугать многих профессионалов. Совсем недавно, в 2009 году, в статье в Time сообщалось, что «больше всего психологи боятся пограничных расстройств» и «многие психотерапевты понятия не имеют, как [их] лечить». Как заметила Марша Лайнен, ведущий эксперт по ПРЛ, «люди с ПРЛ в психологии – это аналог пациентов с ожогами третьей степени. Грубо говоря, у них попросту отсутствует эмоциональный кожный покров. Даже малейшее касание или движение может причинить им невообразимые страдания» . Тем не менее развитие специальных методов терапии и медикаментозного лечения этого расстройства (см. главы 8 и 9) позволило несколько облегчить тяготы болезни для пациентов, и, быть может, еще более важно то, что по сравнению с 1989 годом осведомленность публики о ПРЛ заметно выросла. Как вы увидите в разделе «Полезные ресурсы» в конце этого издания, число книг, веб-сайтов и групп поддержки значительно увеличилось. Вероятно, самое очевидное проявление общественного признания можно было наблюдать в 2008 году, когда конгресс объявил май «Месяцем осведомленности о пограничном расстройстве личности».

Однако перед нами все еще стоит целый ряд крупных проблем, особенно финансовых. Компенсации за когнитивные медицинские услуги по-прежнему неприлично и непропорционально малы. За час психотерапии большинство страховых компаний (как и федеральная программа Medicare) выплачивают менее 8 % суммы, предусмотренной за мелкие оперативные вмешательства с амбулаторным наблюдением, такие как пятнадцатиминутная операция по удалению катаракты. Исследования ПРЛ также явно проводятся в недостаточном количестве. Риск заболевания в течение жизни среди населения для ПРЛ вдвое выше, чем для шизофрении и биполярного расстройства, вместе взятых, однако Национальный институт психического здоровья (NIMH) выделяет на исследования ПРЛ менее 2 % субсидий, положенных на эти не столь распространенные заболевания . Поскольку наша страна стремится контролировать расходы на здравоохранение, мы должны понимать, что инвестиции в исследования в итоге будут вкладом в улучшение здоровья нации и, таким образом, снизят затраты на здравоохранение в долгосрочной перспективе. Но для этого нужно будет пересмотреть приоритеты распределения ограниченных ресурсов и признать, что нормирование субсидий может повлиять не только на качество оказания помощи, но и на прогресс в лечении.

Среди профессионалов и других читателей многие доброжелательно отзывались об оригинальном издании как о «классике» в этой области. Два десятилетия спустя мы были только рады пересмотреть нашу работу и добавить в нее объемные сведения, накопленные за этот период. Я надеюсь, обновленный и освеженный, наш труд поможет нам сыграть хотя бы незначительную роль в устранении недопонимания и в прекращении стигматизации больных ПРЛ, а также сохранить честь повсеместно считаться первоисточниками по этой проблеме.

Доктор Джерольд Дж. Крейсман

Примечание для читателя

Большинство книг на темы, связанные со здоровьем, написаны на основе указаний по стилю (см., например, «Руководство по публикациям» Американской психологической ассоциации), разработанных, чтобы минимизировать стигматизацию той или иной болезни и сформулировать политкорректные гендерные определения. В частности, не поощряется определение индивида по его заболеванию (например, «шизофреник обычно имеет…»); речь должна идти о человеке, у которого проявляются симптомы заболевания (например, «пациент с диагнозом “шизофрения” обычно имеет…»). Также рекомендуется избегать гендерно окрашенных местоимений; вместо этого применяются безличные конструкции или сочетания «он/она, его/ее».

Хотя эти рекомендации похвальны во многих отношениях, они усложняют чтение. И хотя мы решительно не приемлем неуважение и дегуманизацию, которые могут проявляться в определении людей по их диагнозу («Глянь на того язвенника в соседней палате!»), мы все же решили для большей ясности и доступности иногда применять такие описания. Так, мы используем термин «пограничная личность» как сокращение более точного определения: «человек, проявляющий симптомы, присущие диагнозу “пограничное расстройство личности”, определенному в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, 4-е издание, пересмотренный текст (DSM-IV-TR)». По той же причине мы используем разные личные местоимения на протяжении книги, предпочитая не обременять читателя конструкциями «он/она, его/ее». Мы верим, что читатели простят нам эту вольность в обхождении с текстом ради его упрощения.

Глава 1. Мир пограничной личности

Все выглядело и звучало нереально. Ничто не было тем, чем являлось на самом деле. Вот чего я хотел – побыть наедине с собой в другом мире, где правда обманчива, а жизнь может спрятаться от себя.

Юджин О’Нил. Долгий день уходит в ночь

Доктор Уайт думал, что все будет довольно просто. За те пять лет, что он наблюдал Дженнифер, у нее редко случались проблемы со здоровьем. Ее жалобы на желудок он поначалу считал следствием гастрита и лечил ее антацидами. Но, когда боли в животе усилились, несмотря на лечение, а обычные исследования показали, что все в норме, он направил Дженнифер в больницу.

После тщательного медицинского обследования доктор Уайт поинтересовался у Дженнифер, испытывает ли она стресс на работе и дома. Она сразу призналась, что ее работа на должности менеджера по персоналу в крупной компании довольно тяжела, но добавила, что «у многих людей нервная работа». Дженнифер также рассказала, что ее семейная жизнь в последнее время стала более напряженной: она старалась помогать мужу с его юридическими делами, ежедневно исполняя обязанности матери. Однако она сомневалась, что эти факторы могут быть как-то связаны с ее болями.

Когда доктор Уайт порекомендовал Дженнифер обратиться за психологической консультацией, она поначалу сопротивлялась. Только после того как дискомфорт перерос в острые приступы боли, она нехотя согласилась сходить к психиатру, доктору Грею.

Через несколько дней они встретились. Дженнифер была симпатичной блондинкой и выглядела моложе своих 28 лет. Она лежала в кровати в больничной палате, превратившейся из бездушного помещения в уютное гнездышко. Рядом с пациенткой на постели сидел плюшевый зверь, а еще один лежал на тумбочке неподалеку от фотографий мужа и ребенка. Открытки с пожеланиями скорейшего выздоровления были аккуратно расставлены на подоконнике в линию, обрамленную цветочными композициями.

Поначалу Дженнифер вела себя совершенно нормально, отвечая на все вопросы доктора Грея с крайней серьезностью. Потом она пошутила про то, что новая работа ее «довела до мозгоправа». И чем больше она говорила, тем печальнее становилась. Ее голос стал менее властным и приобрел детские нотки.

Она рассказала врачу, что повышение по службе предполагало новые обязанности и требования, заставляя ее чувствовать себя неуверенно. Ее пятилетний сын начал ходить в школу, и этот отрыв друг от друга давался им нелегко. Она все чаще конфликтовала с Алланом, своим мужем. Упомянула она и резкие смены настроения и проблемы со сном. У нее постепенно ухудшался аппетит, она теряла в весе. Концентрация, энергия и сексуальное влечение – все это сходило на нет.

Доктор Грей рекомендовал ей попробовать принимать антидепрессанты, которые улучшили положение с желудочными болями и, казалось, нормализовали режим сна. Через несколько дней Дженнифер была готова к выписке и согласилась продолжить амбулаторное лечение.

На протяжении последующих недель Дженнифер все больше говорила о своем воспитании. Она была дочерью видного бизнесмена и его жены, светской львицы, и выросла в маленьком городе. Ее отец, староста при местной церкви, требовал от дочери и двух ее старших братьев совершенства во всем, постоянно напоминая детям, что община следит за их поведением. Оценки Дженнифер, ее поступки, даже ее мысли никогда не были для него достаточно хороши. Она боялась отца и все же постоянно – и безуспешно – пыталась снискать его одобрение. Ее мать оставалась пассивной и отстраненной. Родители часто оценивали ее товарищей, нередко называя их дурной компанией. В результате этого у нее было мало друзей и еще меньше романтических отношений.

Дженнифер описывала свои эмоции как скачущие, словно на американских горках, и ситуация лишь усугубилась с поступлением в колледж. Там она впервые начала пить, иногда даже чрезмерно. Совершенно внезапно она могла чувствовать себя подавленной и одинокой, а затем вдруг взлетать на седьмое небо от счастья и любви. Иногда она с яростными припадками обрушивалась на друзей – в детстве эти приступы злости ей как-то удавалось подавлять.

Примерно в то же время она начала ценить мужское внимание, которого раньше всегда избегала. И хотя ей нравилось быть желанной, она все время чувствовала, что каким-то образом «дурачила» или обманывала мужчин. Начиная встречаться с мужчиной, она зачастую саботировала отношения, затевая конфликт.

Аллана она встретила как раз тогда, когда он заканчивал свое юридическое образование. Он неустанно добивался ее и отказывался отступать, когда она пыталась сдать назад. Ему нравилось выбирать для нее одежду и советовать, как ей ходить, как говорить и как правильно питаться. Он настоял, чтобы она присоединилась к нему и посещала спортзал, где он часто занимался.

Как объяснила сама Дженнифер, Аллан дал ей индивидуальность. Он советовал ей, как общаться с его партнерами и клиентами, говорил, когда проявить агрессию, а когда – скромность. Она сформировала в себе целую «актерскую труппу» – персонажей или исполнителей ролей, которых она могла вызвать на сцену в любой момент.

Они поженились по настоянию Аллана еще до конца ее первого курса. Она бросила обучение и начала работать секретарем, однако работодатель разглядел в ней большой ум и перевел на более ответственную должность.

Тем не менее в семье обстановка начинала накаляться. Карьера Аллана и его интерес к физическим упражнениям вынуждали его все больше времени проводить вне дома, и Дженнифер это крайне раздражало. Иногда она затевала ссоры, просто чтобы чуть дольше удержать его дома. Часто она даже провоцировала его ударить ее. После этого она предлагала ему заняться любовью.

У Дженнифер по-прежнему было мало друзей. Женщин она презирала за то, что они сплетничают и вообще скучны. Она надеялась, что рождение Скотта через два года после свадьбы подарит ей недостающий комфорт. Она думала, что ее сын всегда будет любить ее и никогда не бросит. Но ребенок требовал больших усилий, и через какое-то время Дженнифер решила вернуться к работе.

Несмотря на регулярную похвалу и успешную карьеру, Дженнифер по-прежнему чувствовала себя неуверенно, ей казалось, что она имитирует жизнь. Она вступила в интимную связь с коллегой, который был старше ее почти на 40 лет.

«Обычно со мной все в порядке, – сказала она доктору Грею. – Но есть и другая сторона меня, которая иногда берет верх и начинает меня контролировать. Я хорошая мать. Но моя другая сторона делает меня шлюхой; она заставляет меня вести себя так, будто я сумасшедшая!»

Дженнифер продолжала насмехаться над собой, особенно когда оставалась одна; в минуты уединения она чувствовала себя покинутой, списывая это на то, что другого она недостойна. Тревога зачастую грозила полностью захватить ее, если она не находила для нее какой-то выход. Иногда она предавалась обжорству, за раз съедая целую миску теста для печенья. Она могла проводить много часов, разглядывая фотографии сына и мужа, пытаясь «оживить их в своем сознании».

Внешний вид Дженнифер во время ее психотерапевтических сеансов мог разительно отличаться. Приходя сразу после работы, она была одета в деловой костюм и прямо-таки излучала зрелость и рассудительность. Но в выходные она являлась в коротких брюках и гольфах, волосы заплетала в косички; на этих встречах она вела себя как маленькая девочка с высоким голосом и довольно ограниченным словарным запасом.

Иногда она преображалась прямо на глазах у доктора Грея. Она могла быть проницательной и умной, сотрудничать с врачом, стремясь лучше понять себя, а потом вдруг становилась ребенком, начинала кокетничать и соблазнять, объявляя себя неспособной функционировать во взрослом мире. Она могла быть очаровательной и заискивающей или же манипулирующей и враждебной. Она могла в ярости вылететь из кабинета во время одного сеанса, поклявшись больше никогда не возвращаться, а в следующий раз сжиматься от страха, что доктор Грей откажется принимать ее снова.

Дженнифер чувствовала себя ребенком, облаченным в броню взрослого. Ее сбивало с толку уважение, с которым к ней относились другие взрослые; она ожидала, что они в любую минуту увидят, что кроется за ее маской, поставив ее в положение голой королевы. Ей нужен был кто-то, кого можно любить и кто защитил бы ее от мира. Она отчаянно желала близости, но, как только кто-то подходил слишком близко, она убегала.

Дженнифер страдает от пограничного расстройства личности (ПРЛ). И она в этом не одинока. Последние исследования позволяют сказать, что как минимум 18 миллионов американцев (почти 6 % всего населения страны) проявляют первичные симптомы ПРЛ, а многие утверждают, что эта цифра значительно преуменьшена . Около 10 % амбулаторных и 20 % стационарных пациентов психиатров имеют диагноз ПРЛ, как и 15–25 % всех пациентов, обращающихся за психиатрической помощью. Это заболевание является одним из самых распространенных видов расстройств личности .

Тем не менее, несмотря на свою распространенность, ПРЛ остается относительно неизвестной болезнью для широкой публики. Спросите людей на улице о тревожном неврозе, депрессии или алкоголизме, и они, скорее всего, смогут в общих чертах, пусть и не совсем точно в деталях, описать эти заболевания. Спросите их про пограничное расстройство личности, и тогда, вероятно, вы получите в ответ непонимающий взгляд. Однако если вы спросите об этом расстройстве опытного врача, имеющего дело с психическим здоровьем, вы увидите совершенно иную реакцию. Он глубоко вздохнет и воскликнет, что из всех психиатрических пациентов пограничные личности – самые трудные, их чаще всего боятся и избегают – куда чаще, чем шизофреников, алкоголиков или любых других пациентов. Больше десяти лет ПРЛ пряталось на задворках, будучи своего рода «третьим миром» во вселенной психических заболеваний – неопределенным, обширным и смутно угрожающим.

ПРЛ редко распознавали отчасти потому, что этот диагноз сравнительно нов. На протяжении многих лет термин «пограничный» использовался как общее название для категории пациентов, не подходивших под привычные диагнозы. Люди, которых описывали как «пограничных», казались более больными, чем невротики (испытывающие высокий уровень тревоги как следствие эмоционального конфликта), но менее больными, чем психотики (оторванные от реальности и потому неспособные нормально функционировать).

Это расстройство также сосуществует и граничит с другими психическими заболеваниями: депрессией, тревожным неврозом, биполярным (маниакально-депрессивным) расстройством, шизофренией, соматизированным расстройством (ипохондрия), диссоциативным расстройством идентичности (раздвоение личности), синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), алкоголизмом, наркотической зависимостью (включая никотиновую), расстройствами пищевого поведения, фобиями, обсессивно-компульсивными расстройствами, истерией, социопатией и прочими расстройствами личности.

Хотя термин «пограничная личность» впервые был введен в 1930-х годах, само расстройство не получило четкого определения вплоть до 1970-х годов. На протяжении многих лет психиатры, казалось, не могли договориться, выделять ли этот синдром как отдельное заболевание, не говоря уже о специфических симптомах для его диагностики. Но, по мере того как все больше людей стали обращаться за помощью с определенным и специфическим набором жизненных проблем, параметры расстройства начали постепенно кристаллизоваться. В 1980 году диагноз «пограничное расстройство личности» был впервые определен в третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации» (DSM-III), диагностической «библии» психиатров. С тех пор руководство несколько раз пересматривалось, и последним изданием на момент написания книги является DSM-IV-TR, опубликованное в 2000 году . Несмотря на то что разные школы психиатрии все еще спорят по поводу точной природы, причин и лечения ПРЛ, расстройство официально признано крупной проблемой психического здоровья современной Америки. И действительно, пациенты с ПРЛ потребляют гораздо большую процентную долю психиатрических услуг, чем пациенты с любыми другими диагнозами . Кроме того, исследования подтверждают, что около 90 % пациентов с диагнозом ПРЛ также параллельно имеют еще как минимум один психиатрический диагноз .

Во многих смыслах пограничный синдром для психиатрии был тем, чем для обычной медицины в свое время стал вирус: неточным определением для туманной, но пагубной болезни, которую сложно лечить, трудно обнаружить и невозможно адекватно объяснить пациенту.

Демографические границы

Кто же те самые пограничные личности, которых можно встретить в повседневной жизни?

Вот Кэрол, ваша подруга со старшей школы. Из-за какой-то мелочи она обвиняет вас в том, что вы нанесли ей удар в спину, и говорит, что на самом деле вы никогда не были ей другом. Спустя несколько недель или месяцев Кэрол звонит вам, приятная и уставшая от жизни, как будто между вами ничего не произошло.

Вот Боб, босс в вашем офисе. Однажды Боб бурно восхищается вашими достижениями по вполне обычному делу; на другой день он разносит вас в пух и прах за незначительную оплошность. Временами он сдержан и отстранен, а иногда внезапно и шумно превращается в «своего парня».

Вот Арлин, девушка вашего сына. Неделю она являет собой образец умницы и паиньки, а на следующей – типичного панка. Она за один вечер решает бросить вашего сына, только чтобы вернуться через пару часов с клятвами в бесконечной преданности и верности.

Вот Бретт, сосед напротив. Не в силах справиться с рушащимся браком, он как заведенный отрицает очевидную неверность жены, а через минуту уже винит в этом себя. Он отчаянно цепляется за свою семью, перескакивая с чувства вины и презрения к себе на яростные нападки в адрес жены и детей, так «несправедливо» сваливших все на него.

Если люди в приведенных выше описаниях кажутся непоследовательными, это не должно вас удивлять – непоследовательность является характерным признаком ПРЛ. Не способные выносить парадоксы, пограничные личности сами представляют собой ходячий парадокс – своего рода порочный круг. Их непоследовательность – главная причина того, что профессиональная психиатрия с таким трудом определила единообразный набор критериев для постановки диагноза.

Если эти люди кажутся вам слишком знакомыми, тут тоже нет ничего удивительного. Велики шансы, что у вас есть супруг, родственник, близкий друг или сотрудник с пограничным синдромом. Возможно, вы что-то знаете о ПРЛ или узнаете его характерные черты в себе.

Несмотря на то что точные числовые данные получить трудно, психиатры в общем соглашаются, что доля пограничных личностей среди населения растет, причем быстрыми темпами, хотя некоторые наблюдатели утверждают, что увеличивается скорее информированность психотерапевтов о расстройстве, а не число страдающих им людей.

Стало ли на самом деле пограничное расстройство «чумой» нашего времени или же это просто сам «ярлык» диагноза – «пограничный» – еще достаточно нов для нас? В любом случае это расстройство позволило более полно понять психологическую структуру нескольких связанных с ним заболеваний. Многочисленные исследования связывали ПРЛ с анорексией, булимией, СДВГ, наркотической зависимостью и подростковыми суицидами; причем число всех этих отклонений за последнее десятилетие тревожно увеличивалось. Некоторые исследования позволили выяснить, что ПРЛ провоцировало расстройства пищевого поведения почти у 50 % пациентов . Результаты других работ показывают, что более 50 % злоупотребляющих алкоголем и наркоманов также удовлетворяют критериям ПРЛ.

Саморазрушительные наклонности и суицидальное поведение встречаются у пограничных личностей очень часто – по сути, они являются одним из определяющих критериев синдрома. Не менее 70 % пациентов с ПРЛ совершают хотя бы одну попытку суицида. Доля зарегистрированных случаев смерти от суицида среди подростков с ПРЛ составляет 8–10 % и даже выше. Эта вероятность растет на фоне наличия предыдущих суицидальных попыток, хаоса в семейной жизни и нехватки системной поддержки. Еще выше риски для пациентов, страдающих помимо этого маниакально-депрессивными (биполярными) расстройствами, алкоголизмом и наркоманией .

Как врач диагностирует психическое заболевание

До 1980 года два имевшихся ранее издания «Диагностического и статистического руководства» содержали описательные определения психиатрических заболеваний. Что же касается DSM-III, оно определяло психические расстройства с учетом структурированных, категорических парадигм; это значит, что для каждого диагноза предлагалось несколько симптомов и при совпадении того или иного числа критериев индивид считался отвечающим принципиальным требованиям диагноза. Любопытно, что в четырех редакциях «Руководства», выпущенных с 1980 года, определяющие критерии ПРЛ практически не изменялись. Как мы вскоре убедимся, с этим расстройством ассоциируется девять критериев, и диагноз может быть поставлен, если присутствуют не менее пяти из них.

Категорическая парадигма породила дискуссию среди психиатров, особенно в части, касающейся диагностики расстройств личности. В отличие от большинства других психиатрических заболеваний, расстройства личности, как принято считать, развиваются в ранней фазе взрослой жизни и сохраняются надолго. Эти черты характера обычно довольно устойчивы и меняются только постепенно и со временем. Однако же категорическая система определений может привести к нереалистично резкой перемене в диагностике. В отношении ПРЛ это значит, что пограничная личность, имеющая пять симптомов ПРЛ, в теории перестает считаться таковой, если один из симптомов меняется. Такое резкое «исцеление» кажется непоследовательным с точки зрения концепции личности.

Некоторые исследователи предлагали приспособить «Руководство» к многомерному подходу в диагностике. Такая модель предполагает определение так называемых «степеней пограничности», поскольку очевидно, что некоторые пограничные личности функционируют лучше других. Придерживающиеся этого мнения авторы предлагают вместо заключения о том, что индивид является или не является пограничной личностью, определять расстройство относительно некоего спектра. Такой подход подразумевает, что отдельные критерии будут иметь различный вес в зависимости от того, какие симптомы окажутся превалирующими и наиболее устойчивыми. Такой метод мог бы выявить репрезентативный, «чистый» пограничный тип личности, что позволило бы стандартизировать измерения на основе того, насколько пациент «подходит» под описание. Многомерный подход также можно было бы использовать для измерения функционального ухудшения, которое определялось бы способностью пациента справляться с повседневными делами. Еще одна методология предлагает измерять особые черты, такие как импульсивность, стремление к новизне, зависимость от поощрения, избегание ущерба, нервозность (включающая такие характеристики, как уязвимость перед стрессом, плохой контроль импульсов, тревожность, лабильность настроения и т. д.) – то, что обычно ассоциируют с ПРЛ . Такая адаптация поможет более точно измерять изменения и степени улучшения, а не просто определять наличие или отсутствие расстройства.

Чтобы понять разницу между двумя этими подходами, подумайте о том, как мы воспринимаем «гендер». Разделение на мужской и женский пол – категоричное определение, основанное на объективных генетических и гормональных факторах. Однако определения маскулинности и фемининности являются многомерными понятиями, на которые оказывают влияние личные, культурные и прочие менее объективные критерии. Вероятнее всего, следующие версии «Руководства» будут включать многомерные критерии диагностики.

Диагноз ПРЛ

В последней версии DSM-IV-TR перечисляется девять категорических критериев ПРЛ, пять из которых должны присутствовать для постановки диагноза . На первый взгляд может показаться, что эти критерии не соотносятся друг с другом или связаны только косвенно. Однако при более глубоком анализе все девять симптомов оказываются замысловато переплетены, так что один симптом вызывает проявление другого.

Эти девять критериев можно обобщить следующим образом (каждый из них подробно описывается в главе 2):

1. Настойчивые попытки избежать реального или воображаемого одиночества.

2. Нестабильные и напряженные межличностные отношения.

3. Недостаточное или отсутствующее осознание собственной идентичности.

4. Импульсивность в проявлениях потенциально саморазрушительного поведения, такого как злоупотребление алкоголем и наркотиками, кражи в магазинах, неосторожное вождение, переедание.

Donna S. Bender, Andrew E. Skodol, Maria E. Pagano, et al., “Prospective Assessment of Treatment Use by Patients with Personality Disorders,” Psychiatric Services 57 (2006): 254–257.

Marvin Swartz, Dan Blazer, Linda George, et al., “Estimating the Prevalence of Borderline Personality Disorder in the Community,” Journal of Personality Disorders 4 (1990): 257–272.

James J. Hudziak, Todd J. Boffeli, Jerold J. Kreisman, et al., “Clinical Study of the Relation of Borderline Peronality Disorder to Briquet’s Syndrome (Hysteria), Somatization Disorder, Antisocial Personality Disorder, and Substance Abuse Disorders,” American Journal of Psychiatry 153 (1996): 1598–1606.

Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, John Hennen, et al., “Axis I Comorbidity in Patients with Borderline Personality Disorder: 6-Year Follow-Up and Prediction of Time to Remission,” American Journal of Psychiatry 161 (2004): 2108–2114.

Craig Johnson, David Tobin, and Amy Enright, “Prevalence and Clinical Characteristics of Borderline Patients in an Eating-Disordered Population,” Journal of Clinical Psychiatry 50 (1989): 9–15.

Джерольд Крейсман, Хэл Страус

Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

По-прежнему посвящается Дуди, как и все остальные книги

Благодарности

Предисловие

Доктор Джерольд Дж. Крейсман

Примечание для читателя

Глава 1. Мир пограничной личности

Все выглядело и звучало нереально. Ничто не было тем, чем являлось на самом деле. Вот чего я хотел – побыть наедине с собой в другом мире, где правда обманчива, а жизнь может спрятаться от себя.

Юджин О’Нил. Долгий день уходит в ночь

Демографические границы

Кто же те самые пограничные личности, которых можно встретить в повседневной жизни?

Как врач диагностирует психическое заболевание

Пограничное расстройство личности и суицид

Ни много ни мало 70% пациентов с ПРЛ совершают попытку суицида, а доля удавшихся попыток приближается к 10% - это почти в тысячу раз больше аналогичного показателя по населению в целом. В группе высокого риска среди подростков и молодежи (в возрасте 15-29 лет) ПРЛ было диагностировано в трети случаев суицида. Безнадежность, импульсивная агрессия, глубокая депрессия, употребление наркотиков и насилие в детстве являются факторами повышенного риска. Несмотря на то что тревожность часто ассоциируют с суицидом при других болезнях, страдающие ПРЛ пациенты со значительным уровнем тревожности, наоборот, менее склонны к самоубийству 19-21.

Клиническое определение пограничного расстройства личности

Действующее официальное определение пограничной патологии содержится в диагностических критериях пограничного расстройства личности в DSM-IV-TR. Это определение делает упор на наглядное, наблюдаемое поведение.

Диагноз ПРЛ можно подтвердить, когда присутствуют как минимум пять из следующих девяти критериев.

«Другие оказывают на меня влияние, следовательно, я существую»

Критерий 1. Настойчивые попытки избежать реального или воображаемого одиночества

Как младенец не видит различия между временным отсутствием матери и ее «пропажей», так и пограничная личность часто воспринимает временное одиночество как вечную изоляцию. В результате она впадает в депрессию из-за реальной или воображаемой покинутости важными для нее людьми, а затем в ярость на весь мир (или на того, кто попадется под руку).

Страх одиночества у пациентов с ПРЛ можно даже измерить по работе мозга. Позитронно-эмиссионная томография, применявшаяся в одном из исследований, показала, что у женщин с ПРЛ происходили изменения в притоке крови к отдельным долям мозга при воспоминаниях об одиночестве. Пограничные люди, особенно если им одиноко, могут утратить ощущение существования или собственной реальности. Им не близок декартовский принцип «я мыслю, следовательно, я существую», они живут в соответствии с философией, которую можно сформулировать как «другие оказывают на меня влияние, следовательно, я существую».

Теолог Пауль Тиллих писал, что «одиночество может победить лишь тот, кто способен вынести уединение». Из-за того что пограничному человеку так трудно терпеть уединение, он находится в плену нескончаемого метафизического одиночества, единственное спасение от которого приходит в форме физического присутствия других. Поэтому он так часто сломя голову бежит в бары для знакомств или в другие людные места, несмотря на то что в результате часто сталкивается с разочарованием или даже жестокостью.

В фильме «Мэрилин: нерассказанная история» Норман Ростен вспоминал о том, как Мэрилин Монро ненавидела оставаться в одиночестве. Если вокруг нее постоянно не находились люди, она проваливалась в «бесконечную и пугающую» пустоту.

Для большинства из нас уединение - нечто желанное, ценное, редкая возможность заняться своими воспоминаниями и важными для нас вещами, шанс установить связь с самими собой, вновь открыть для себя, кто мы есть: « Стены пустой комнаты - это зеркала, которые бесконечное число раз отражают человека таким, каким он сам себя представляет», - так писал Джон Апдайк в «Кентавре».

Однако страдающий ПРЛ человек с едва заметным самоощущением смотрит лишь на пустые отражения. Уединение олицетворяет собой панику, которую он испытывал в детстве, лицом к лицу сталкиваясь с перспективой быть покинутым родителями: кто же тогда будет обо мне заботиться? Боль одиночества может ослабить лишь спасение воображаемым возлюбленным, что часто отражается в текстах несметного числа песен о любви.

Неустанный поиск мистера/мисс То-что-нужно

Критерий 2. Нестабильные и напряженные межличностные отношения с заметными переменами в отношении к другим (от идеализации до обесценивания или от острой зависимости до изоляции и избегания), а также с явными моделями манипулирования другими

Нестабильные отношения пограничного человека с другими прямо связаны с его непереносимостью изоляции и страхом близости. Обычно пограничная личность зависима от своего партнера, супруга или друзей, привязана к ним и идеализирует их, пока они не оттолкнут ее каким-либо актом безразличия или отторжения, и тогда ее отбрасывает к другой крайности - он обесценивает их, противится близости и откровенно их избегает. Начинается постоянное перетягивание каната между потребностью в общности и заботе, с одной стороны, и страхом поглощения - с другой. Для пограничной личности такое поглощение означает уничтожение идентичности, потерю автономии и ощущения собственного существования. Пациент колеблется между желанием тесной связи, которая спасла бы его от опустошенности и скуки, и страхом близости, которая, как ему кажется, может украсть у него уверенность в себе и независимость.

В отношениях эти чувства резко преобразуются в напряженные, переменчивые и манипулятивные связи. Человек с ПРЛ часто выдвигает к другим нереальные требования и стороннему наблюдателю кажется избалованным. Манипулятивность выражается в жалобах на физическое состояние и ипохондрии, проявлениях слабости и беспомощности, провокациях и мазохистском поведении. Угрозы суицида или суицидальные жесты часто используются для привлечения внимания и помощи. Пограничная личность может прибегать к соблазнению как к стратегии манипуляции, даже если речь идет о человеке, с которым так себя вести неприлично и который для нее недоступен, как, например, врач или священник.

Несмотря на то что люди ПРЛ очень чувствительны к другим, истинная эмпатия им не присуща. Встреча с кем-то из знакомых, например с учителем, сотрудником или врачом, за рамками их обычного « места обитания» может привести пограничную личность в смятение, потому что ей трудно представить, что у тех есть отдельная от их ролей жизнь. Более того, человек с ПРЛ может не понять или с крайней ревностью относиться к личной жизни своего врача или даже других знакомых пациентов.

Пациентам с ПРЛ не хватает «константности восприятия объектов», способности рассматривать других как сложных человеческих существ, которые при этом могут последовательно выстраивать отношения. Они воспринимают других, исходя из впечатлений последней встречи, а не на основе долгой серии взаимодействий. Таким образом, у пограничных личностей не формируется устойчивое, предсказуемое представление о другом человеке - они реагируют на него как на незнакомца при каждой встрече, словно страдая узконаправленной амнезией.

Из-за неспособности пациента видеть полную картину, учиться на ошибках и наблюдать в своем поведении закономерности он часто повторно вступает в разрушительные отношения. Женщины с ПРЛ, например, часто возвращаются к жестоким бывшим мужьям, которые продолжают подвергать их насилию; мужчины же часто сходятся с похожими, не подходящими им партнершами, повторяя прошлые садомазохистские привязанности. Поскольку зависимость пограничных личностей часто скрывается под личиной страсти, они продолжают свои разрушительные отношения, «потому что я ведь его/ее люблю». Позднее, когда отношения распадаются, один из партнеров нередко винит в этом патологию другого. Так что в кабинете психоаналитика часто можно услышать: «Моя первая жена была пограничной!»

Нескончаемый «квест» для пограничной личности - найти идеального опекуна, который даст все и всегда будет рядом. Поиски часто приводят к партнерам с взаимодополняющей патологией: при этом обоим не хватает способности понять свою взаимную разрушительность. Например, Мишель отчаянно нуждается в защите и утешении мужчины. Марк демонстрирует бравурную самоуверенность; даже несмотря на то что она маскирует его внутреннюю слабость, для Мишель этого оказывается достаточно. Как Мишель нуждается в благородном рыцаре Марке, так и Марку нужна Мишель, которая будет беспомощной и зависимой от его великодушия. Через какое-то время оба не смогут соответствовать приписанным им стереотипам. Марк не способен зализать нарциссические раны от проблем и неудач и начинает заливать свое разочарование алкоголем, при этом избивая Мишель. Мишель ощетинивается под его деспотичным игом, но пугается, когда видит его слабость. Неудовлетворенность приводит к новым провокациям и конфликтам.

Презирающий себя человек с ПРЛ постоянно не доверяет проявлениям заботы о нем со стороны других. Как Граучо Маркс, он никогда не станет вступать в клуб, который готов включить его в свои члены. Например, Сэм, 21-летний студент колледжа, жаловался психологу главным образом на то, что ему «нужна девушка». Будучи привлекательным молодым человеком и имея серьезные проблемы в межличностном общении, он обычно тянулся к женщинам, которые ему казались недоступными. Однако каждый раз, когда его попытка завязать знакомство удавалась, он тут же обесценивал принявшую ее женщину, и она переставала быть для него желанной.

Все эти качества мешают пограничной личности достичь реальной близости. Как говорила Кэрри, «несколько мужчин хотели жениться на мне, но у меня есть большая проблема со сближением и с физическими прикосновениями. Я этого не выношу». Кажется, что человеку с ПРЛ недостает независимости, чтобы он мог нуждаться в ком-то, не впадая в крайности. Истинная близость приносится в жертву требовательной зависимости и отчаянной потребности сойтись с другим человеком для дополнения собственной идентичности, этаким духовным сиамским близнецом. «Ты меня дополняешь» - эта известная фраза из «Джерри Магуайера» превращается в недостижимую цель.

Кто я?

Критерий 3. Заметное и устойчивое расстройство идентичности, выражающееся в неустойчивости самоощущения и собственного образа

Пограничным личностям не хватает устойчивого ядра идентичности, так же как им не хватает устойчивого ядра для концептуализации других. Пограничная личность воспринимает свой интеллект, привлекательность и чувствительность не как некие постоянные черты, а скорее как сравнительные качества, которые непрестанно подвергаются переоценке и соизмеряются с аналогичными качествами других. Например, женщина с ПРЛ может считать себя умной, основываясь на результатах только что проведенного теста на IQ. Но чуть позднее в тот же день она совершит « глупую ошибку» и снова решит, что она «тупая». Или она кажется себе привлекательной, пока не увидит более симпатичную, с ее точки зрения, женщину, - и снова будет считать себя «уродиной». Безусловно, человек с ПРЛ может позавидовать способности моряка Попая принимать себя, говоря: «Я такой, какой есть». Как и в близких отношениях, пограничные личности страдают от своеобразной амнезии - только в отношении самих себя. Прошлое затемняется; человек становится похож на требовательного босса, который постоянно спрашивает себя и других: «Да, и что? Что ты сделал для меня за последнее время?»

Для пациента с ПРЛ идентичность представляет собой подобие кривой на графике. Кто он и что он делает сегодня, определяет его ценность; то, что было раньше, не принимается во внимание. Он не позволяет себе почивать на лаврах. Как Сизиф, он обречен раз за разом катить наверх огромный камень, доказывая себе свою ценность снова и снова. Высокой самооценки пограничная личность способна достигнуть, только если производит впечатление на других, так что для ее способности любить себя критическим становится стремление всем понравиться.

В своей книге «Мэрилин» Норман Мейлер описывает, как погоня Мэрилин Монро за идентичностью стала для нее основной движущей силой, поглощая все аспекты ее жизни:

Что за навязчивая идея эта идентичность! Мы ищем ее, ибо, пребывая в рамках собственного «я», каким-то краешком своего существа ощущаем, что мы искренни, когда говорим, что мы действительно существуем, и это локальное чувство самоудовлетворенности скрывает в себе экзистенциальную тайну, не менее важную для психологии, нежели cogito ergo sum [мыслю, следовательно, существую], иными словами, эмоциональное состояние, обусловленное подобным самоощущением, почему-то настолько предпочтительнее ощущения внутренней пустоты, что для его носителей - таких, как Мэрилин, - может стать более мощным побудительным стимулом, чем сексуальный инстинкт, стремление к высокому общественному положению или богатству. Некоторые скорее пожертвуют любовью или собственной безопасностью, нежели рискнут утратить комфорт обладания идентичностью.

Позднее Мэрилин нашла поддержку в актерской игре, и особенно в так называемом «Методе»:

Согласно «Методу», актеры должны были выигрываться; эта техника разработана по аналогии с психоанализом, чтобы давать выход лавине эмоций и таким образом позволить актеру заглянуть в глубины себя, чтобы потом овладеть собой настолько, чтобы им могла овладеть его роль. Волшебная метаморфоза. Здесь можно упомянуть Марлона Брандо в «Трамвае "Желание"». Отдаться во власть роли - это как сатори (или интуитивное просветление) для актера, потому что его идентичность может казаться ему цельной, только пока он живет в роли.

Борьба пограничного человека за свою устойчивую идентичность связана с доминирующим ощущением того, что он «ненастоящий», что он всего лишь «притворяется». Большинство из нас в разные периоды жизни испытывают нечто подобное. Например, поступая на новую работу, мы стараемся излучать напускную уверенность и ученость. С опытом эта уверенность постепенно становится все более естественной, потому что теперь мы во всем разобрались и нам больше нет смысла притворяться. Как писал Курт Воннегут, «мы те, кем мы притворяемся». Или, как говорят некоторые, «притворяйся, пока у тебя не станет получаться по-настоящему».

Человек с ПРЛ никогда не достигает такой степени уверенности. Ему продолжает казаться, что он притворяется, и он постоянно боится, что его вот-вот «раскроют». Это особенно актуально в случаях, когда он добивается какого-либо успеха - он чувствует себя не на своем месте, свою удачу - незаслуженной.

Это хроническое ощущение притворства и симуляции, возможно, происходит из детства. Как мы рассмотрим в главе 3, будущий пациент с ПРЛ часто растет с ощущением фальши из-за различных внешних обстоятельств: физического или сексуального насилия, необходимости взять на себя роль взрослого, например, ухаживая за больным родителем. Другая крайность - когда человеку всячески не дают взрослеть и отделяться от родителей и он на долгие годы оказывается в ловушке зависимой детской роли. Во всех этих ситуациях пограничная личность никогда не достигает полноценного самоощущения, но продолжает «притворяться», играя роль, отведенную ей кем-то другим. Если человек, страдающий ПРЛ, не справляется с ролью, он боится наказания; если же игра ему удается, он уверен, что вскоре обман будет раскрыт и за этим последует унижение.

Стремление к иллюзорному совершенству часто бывает неотъемлемой частью пограничной модели поведения. Например, анорексик с ПРЛ старается поддерживать низкий вес и приходит в ужас от прибавки даже полкило, при этом совершенно не осознавая, что такие ожидания по отношению к себе нереалистичны. Воспринимая свое состояние как нечто статичное, а не как динамический процесс перемен, пограничные личности могут рассматривать любое отклонение от этой жесткой картины самовосприятия как ее полное разрушение.

Бывают и обратные ситуации, когда пограничные личности ищут утешение противоположным образом, часто меняя работу, карьеру, цели, друзей, а иногда даже пол. Ища новизны и совершая резкие перевороты в своем образе жизни, они надеются достичь душевного удовлетворения. Некоторые случаи так называемого кризиса среднего возраста или мужского климакса представляют собой попытку отогнать страх смерти или справиться с разочарованностью своим жизненным выбором. Подросток с ПРЛ может постоянно менять круг друзей, метаясь от «качков» к «раздолбаям», а от них к «умникам» или «гикам» в надежде ощутить принадлежность к чему-то и быть принятым в группу. Даже сексуальная идентичность иногда становится источником путаницы для пограничных личностей. Некоторые исследователи отмечают возросшую долю гомосексуалов, бисексуалов, а также склонных к сексуальным извращениям среди пациентов с ПРЛ.

Пограничной личности особо притягательными кажутся культовые группы, сулящие безусловное принятие, структурированные социальные рамки, ограниченные и четко очерченные пределы идентичности. Когда идентичность и система ценностей индивида сливаются с принимающей группой, ее лидер приобретает экстраординарную власть, вплоть до того, что он может убеждать последователей копировать свои действия, даже фатальные, что было продемонстрировано массовым самоубийством в Джонстауне в 1978 году, роковым столкновением с представителями группы «Ветвь Давидова» в 1993-м и массовыми суицидами членов секты «Врата рая» в 1997-м.

После отчисления из колледжа Аарон попытался облегчить ощущение бессмысленности жизни, присоединившись к « мунитам». Через два года он покинул секту, однако еще через два года бесцельного скитания по разным городам и смены разных мест работы вернулся. Десять месяцев спустя он вновь покинул группу, но на этот раз, так и не сумев найти четких целей и понять, кем он был и чего хотел, Аарон предпринял попытку суицида.

Феномен « группового суицида», особенно среди подростков, может отражать слабость формирования идентичности. Число суицидов по стране резко подскакивает после самоубийства известной личности, кого-то вроде Мэрилин Монро или Курта Кобейна. Аналогичная динамика может наблюдаться и среди подростков с нетвердой конструкцией идентичности: они восприимчивы к суицидальным тенденциям лидера их группы сверстников или иных суицидальных групп подростков в том же регионе.

Импульсивный характер

Критерий 4. Импульсивность в проявлениях как минимум двух видов потенциально деструктивного поведения, такого как злоупотребление алкоголем и наркотиками, неразборчивость в сексуальных связях, игромания, опасное вождение, кражи в магазинах, чрезмерные траты, переедание

Поступки человека с ПРЛ могут быть внезапными и внутренне противоречивыми, поскольку они основываются на сильных сиюминутных чувствах и восприятии, представляющем собой отдельные несвязные картинки из жизненного опыта. Настоящее существует для него как бы в отрыве от уроков прошлого опыта и ожиданий от будущего. Из-за того что ему недоступны понятия исторических циклов, последовательности и предсказуемости, он повторяет одни и те же ошибки снова и снова. Вышедший на экраны в 2001 году фильм « Помни» метафорически описывает то, с чем регулярно сталкивается пограничная личность. Страдающий от потери кратковременной памяти страховой следователь Леонард Шелби вынужден увешивать всю свою комнату полароидными снимками и стикерами с заметками и даже набивать татуировки, чтобы напоминать себе о том, что случилось всего несколько часов или минут назад. (В одной сцене с погоней, когда он пытается отомстить за убийство своей жены, он даже не может вспомнить, убегает ли он или догоняет врага!) Фильм довольно трагично иллюстрирует одиночество человека, постоянно чувствующего себя так, будто он только что проснулся. Небольшой запас терпения пограничных личностей и их потребность в немедленном вознаграждении могут быть связаны с поведением, определяющим другие критерии ПРЛ: импульсивный конфликт или ярость могут произрастать из разочарования слишком буйными отношениями (критерий 2); резкие смены настроения (критерий 6) могут привести к импульсивным всплескам; неуместные взрывы ярости (критерий 8) могут быть следствием неспособности контролировать свои порывы; саморазрушение или нанесение себе вреда (критерий 5) может быть результатом подавленности и расстройств. Часто импульсивные поступки, такие как злоупотребление наркотиками и алкоголем, служат защитным механизмом от одиночества и ощущения покинутости.

Джойс к 31 году пережила развод и все чаще обращалась за утешением к алкоголю после расставания с мужем и его нового брака. Несмотря на свою привлекательность и таланты, она запускала работу и все больше времени проводила в барах. Как она позднее выразилась, «я сделала себе карьеру из избегания». Когда боль одиночества и чувство покинутости становились невыносимыми, она обращалась к алкоголю как к анестетику. Иногда она знакомилась с мужчинами и ехала с ними к себе домой. Что характерно, после таких алкогольных и сексуальных кутежей ее снедало чувство вины и ощущение того, что она заслужила быть брошенной мужем. Затем этот цикл начинался по новой, по мере того как ей требовалось все более сильное наказание за свою негодность. Таким образом, саморазрушение стало для нее одновременно способом избежать боли и причинить ее себе в качестве искупления грехов.

Саморазрушение

Критерий 5. Периодически повторяющиеся угрозы суицида, суицидальные жесты или поведение, намеренное нанесение себе телесных повреждений

Угрозы суицида и суицидальные жесты являются выдающимися признаками ПРЛ и одновременно отражают склонность пограничных пациентов ко всеподавляющей депрессии и безнадежности и умение манипулировать окружающими.

Эпизоды нанесения себе увечий среди пограничных личностей встречаются довольно часто, в 75% случаев, и подавляющее большинство из таких пациентов предпринимают как минимум одну попытку суицида. Зачастую регулярные угрозы или неуверенные попытки суицида объясняются не желанием умереть, а скорее попыткой рассказать о своей боли и попросить о помощи. К сожалению, повторяясь раз за разом, эти суицидальные жесты часто приводят к обратному: окружающим надоедает такое поведение, и они прекращают на него реагировать, что может привести к прогрессирующей серьезности последующих попыток. Суицидальное поведение - это один из самых сложных симптомов ПРЛ для семьи и врачей больных: попытки с ним справиться могут привести к бесконечной и непродуктивной конфронтации; игнорирование же грозит летальным исходом (см. главы 6-8). Несмотря на то что определяющие критерии ПРЛ со временем проявляются в меньшей степени, риск суицида сохраняется на протяжении всей жизни. Пограничные личности, в детстве пережившие эпизоды сексуального насилия, в десять раз более склонны предпринимать попытки суицида.

Еще один признак ПРЛ - нанесение себе увечий, за исключением случаев, когда оно явно ассоциируется с психозом. Это поведение связано с ПРЛ гораздо теснее любого другого психического недуга и может проявляться в повреждении гениталий, конечностей или туловища. Для таких пограничных пациентов тело становится своеобразной картой, на которой отмечен маршрут из шрамов длиною в жизнь. Чаще всего используются бритвы, ножницы, ногти и зажженные сигареты; помимо этого, причинять себе вред можно чрезмерным употреблением алкоголя, наркотиков или даже еды.

Часто нанесение себе увечий начинается в виде импульсивного акта самонаказания, но со временем становится тщательно продуманным ритуалом. В таких случаях пограничный человек может осторожно покрывать шрамами части тела, скрытые под одеждой, что иллюстрирует его крайнюю амбивалентность: он чувствует тягу к наглядному самобичеванию, но все же скрывает свидетельства своей беды. Несмотря на то что многие люди делают татуировки исключительно с декоративными целями, растущая популярность татуировок и пирсинга на уровне всего общества в последние пару десятилетий может быть не столько модным трендом, сколько отражением нарастающих пограничных тенденций в обществе (см. главу 4).

Дженнифер (см. главу 1) удовлетворяла свою потребность в боли, царапая запястья, живот и талию, оставляя глубокие отметины от ногтей, которые легко можно было прикрыть.

Иногда стремление себя наказать принимает менее очевидные формы. Пограничная личность может часто становиться жертвой непрекращающихся «квазиинцидентов», провоцировать драки. В таких ситуациях она чувствует меньше личной ответственности: жестокость обеспечивают обстоятельства или другие люди.

Например, когда Гарри расстался с девушкой, он винил в этом своих родителей. Ему казалось, что они недостаточно его поддерживали и были слишком недружелюбными, и, когда его роман закончился спустя шесть лет, он оказался совершенно покинутым. В свои 28 он продолжал жить в квартире, за которую платили его родители, и время от времени работал в отцовском офисе. Ранее он уже предпринимал попытку суицида, но решил, что не хочет «оказывать такую услугу» своим родителям. Вместо этого он начал вести себя все более опасно. Он несколько раз попадал в автомобильные аварии, в том числе пьяным, и продолжал садиться за руль, несмотря на лишение прав. Он был завсегдатаем баров, где иногда ввязывался в драки с куда более сильными противниками. Гарри признавал деструктивность своего поведения и иногда хотел, чтобы «в какой-нибудь из этих передряг я бы просто умер».

Это драматичное саморазрушительное поведение и угрозы можно объяснить несколькими способами. Причинение себе боли отражает потребность пограничной личности в чувствах, ее стремление вырваться из капсулы оцепенения. Пациенты с ПРЛ формируют вокруг себя своего рода изолирующий пузырь, который не только защищает их от эмоциональной боли, но еще и служит барьером между ними и ощущением реальности происходящего. В этой ситуации боль становится для них важной связкой с существованием. Однако зачастую причиняемая себе боль недостаточно сильна для преодоления этого барьера (хотя сам вид крови и шрамов может привлекать их), и в этом случае фрустрация может подталкивать пациентов к более усердному причинению себе боли.

Физическая боль также может быть способом отвлечься от других форм страдания. Одна пациентка в моменты одиночества и страха резала разные части своего тела, чтобы «отвлечься» от своих переживаний. Другая доводила себя до мучительной нервной мигрени. Так что одна из самых распространенных причин, заставляющих людей с ПРЛ причинять себе вред, - это стремление снять внутреннее напряжение.

Описываемое поведение может также служить методом искупления грехов. Один мужчина, будучи подавленным чувством вины после распада его семьи, за который он считал ответственным только себя, постоянно пил джин - вкус которого он ненавидел - до момента, пока его не начинало рвать. Только перенеся этот дискомфорт и унижение, он считал, что искупил свою вину, и мог вернуться к своим обычным делам.

Иногда болезненное саморазрушительное поведение помогает удержаться от действий, которые, по ощущениям самого больного, опасно выходят из-под контроля. Один подросток резал себе руки и пенис, чтобы перестать мастурбировать - он считал это занятие отвратительным. Он надеялся, что воспоминание о боли не даст ему продолжать доставлять себе удовольствие таким неприемлемым для него способом.

Импульсивные саморазрушительные действия (или угрозы таковых) могут быть и следствием желания наказать другого человека, чаще всего кого-то близкого. Одна женщина регулярно описывала свое развратное поведение (часто включающее мазохистские и унизительные ритуалы) своему молодому человеку. Такие связи возникали у нее исключительно тогда, когда она злилась и хотела его наказать.

Ну и наконец, саморазрушение может происходить из манипулятивного стремления получить сочувствие и помощь. Одна женщина после ссоры со своим партнером все время резала себе запястья в его присутствии, заставляя его оказывать ей медицинскую помощь.

Многие люди с ПРЛ отрицают, что чувствуют боль во время самоистязаний, и даже сообщают об умеренной эйфории сразу после этого. До того как они причиняют себе боль, они могут испытывать сильное напряжение, злость или подавляющую печаль; после они ощущают избавление от тревоги и облегчение.

Это облегчение может быть обусловлено психологическими или физиологическими причинами, а также их сочетанием. Врачи уже давно признали, что после серьезных физических травм, таких как ранение, полученное в бою, пациент может ощущать неожиданное спокойствие, находясь под действием своеобразной естественной анестезии, несмотря на отсутствие медицинской помощи. Некоторые предполагают, что в такие моменты организм производит биологические соединения - эндорфины - для саморегуляции боли.

Резкие смены настроения

Критерий 6. Эмоциональная нестабильность вследствие реактивных смен настроения с эпизодами депрессии, раздражительности или тревожности, обычно продолжающимися несколько часов, редко - несколько дней

Пограничная личность часто проходит через внезапные смены настроения, причем приступ длится недолго - обычно не более нескольких часов. Ее обычное состояние не спокойное и контролируемое, а скорее гиперактивное и необузданное или же пессимистичное, циничное и депрессивное.

Одри испытывала головокружительную радость, покрывая Оуэна поцелуями после того, как он купил ей цветы по дороге домой с работы. Пока он мыл руки перед ужином, Одри поговорила по телефону с матерью, которая в очередной раз упрекнула дочь за то, что она не звонит ей справиться о ее постоянных болезнях. К тому времени, когда Оуэн вернулся из ванной, Одри превратилась в бушующую ведьму и обрушилась на него с криком за то, что он ей не помогает с ужином. Ему ничего не оставалось, кроме как ошарашенно сидеть и дивиться этому преображению.

Всегда наполовину пуст

Критерий 7. Хроническое ощущение пустоты

В отсутствие внутреннего чувства идентичности пограничные люди часто мучаются от одиночества, которое побуждает их искать способы заполнить «пустоты».

На это болезненное, почти физическое ощущение жаловался еще шекспировский Гамлет: «Последнее время - а почему, я и сам не знаю - я утратил всю свою веселость, забросил все привычные занятия; и, действительно, на душе у меня так тяжело, что эта прекрасная храмина, земля, кажется мне пустынным мысом».

Толстой определял скуку как «желание желать»; в этом контексте можно увидеть, что стремление пограничной личности найти способ отогнать скуку часто заканчивается импульсивными рискованными начинаниями, приводящими к деструктивным действиям и печальным отношениям. Во многих смыслах пограничная личность ищет новых отношении или опыта не ради их позитивных аспектов, но чтобы избежать ощущения пустоты, повторяя экзистенциальные судьбы персонажей Сартра, Камю и других философов.

Пограничный человек часто испытывает своеобразный экзистенциальный страх, что может стать крупной преградой на пути к исцелению, ослабляя мотивацию работать над собой. Многие другие черты ПРЛ происходят от этого ощущения. Суицид в таком случае иногда кажется единственным разумным выходом из вечного состояния пустоты. Потребность заполнить этот вакуум или прогнать скуку может привести к взрывам ярости и саморазрушительной импульсивности, и особенно к наркотической зависимости. Заброшенность ощущается острее, страдают отношения. В пустой оболочке невозможно сформировать устойчивое самоощущение. А нестабильность настроения нередко бывает вызвана одиночеством. И действительно, депрессия и ощущение опустошенности часто усиливают друг друга.

Бушующий бык

Критерий 8. Неуместные и интенсивные проявления злости, неспособность контролировать гнев, выражающаяся в частой демонстрации нрава, постоянной ярости, регулярных физических столкновениях

Наряду с эмоциональной нестабильностью злость - самый устойчивый во времени симптом ПРЛ.

Всплески ярости пограничной личности непредсказуемы и пугающи. Сокрушительность реакции обычно совершенно непропорциональна тем неудачам, которые ее вызвали. Домашние скандалы, доходящие до погони с кухонным ножом и швыряния тарелок, - типичные для человека с ПРЛ проявления ярости. Злость может быть спровоцирована какой-то конкретной (и часто довольно тривиальной) обидой, но эта искра поджигает целую пороховую бочку страха, происходящего из угрозы разочарования и одиночества. После небольшого спора о художественных стилях Винсент Ван Гог схватил нож и бегал с ним за своим хорошим приятелем Полем Гогеном, пока тот не вылетел за дверь. Затем Ван Гог обернул свою ярость против себя и тем же самым ножом отрезал себе часть уха.

Такая мощная и легковоспламеняющаяся злоба часто направляется на ближайших родственников пограничной личности: супругов, детей, родителей. Такое поведение может быть криком о помощи, тестом на преданность или страхом близости, но, какими бы ни были ее побуждающие факторы, она отталкивает от пограничного человека тех, кто больше всему ему нужен. Супруг, друг, партнер или член семьи, который остается с ним, несмотря на все эти нападки, может быть очень терпеливым и понимающим или же, в некоторых случаях, тоже крайне неуравновешенным. Перед лицом таких извержений проявлять эмпатию довольно трудно, и близким пограничного человека приходится использовать все доступные ресурсы, чтобы справиться с такими отношениями (см. главу 5).

Ярость часто переносится и в терапевтическую обстановку, и тогда психиатры и другие специалисты по психическим заболеваниям становятся ее мишенью. Например, Кэрри часто злилась на своего врача, постоянно изыскивая способы проверить его на прочность и готовность продолжать с ней работать. В таких ситуациях лечение становится опасным (см. главу 7), и многие специалисты по этой причине были вынуждены бросать работу с пограничными пациентами. Большинство психоаналитиков по возможности стараются ограничить число своих пациентов с ПРЛ.

Иногда я веду себя, как сумасшедший

Критерий 9. Проходящие, связанные со стрессами параноидальные идеи или симптомы серьезной диссоциации

Самое распространенное психотическое переживание среди пограничных пациентов - ощущение нереальности происходящего и параноидальная мания. Чувство нереальности предполагает диссоциацию, отрыв от привычных форм восприятия. Сам человек или окружающие кажутся ненастоящими. Некоторые пациенты с ПРЛ испытывают нечто похожее на внутренний раскол, когда им кажется, что в разных ситуациях проявляются разные аспекты их личности. Искажение восприятия может затрагивать любые из пяти чувств.

В некоторых случаях пограничные личности впадают во временный психоз, когда сталкиваются со стрессовыми ситуациями (например, ощущением одиночества) или оказываются в малоструктурированной обстановке. Например, психиатры наблюдали эпизоды психоза во время классических сеансов психоанализа, когда сильный акцент делается на свободных ассоциациях и раскрытии травм прошлого в неструктурированной обстановке. Психоз также может быть вызван употреблением запрещенных препаратов. В отличие от пациентов с психотическими заболеваниями, такими как маниакальная шизофрения, психотическая депрессия или органические заболевания и наркотическая зависимость, пограничный психоз обычно короче по времени и воспринимается пациентом более остро и пугающе, радикально отличаясь от его обычного опыта. И тем не менее для внешнего мира острый психоз при ПРЛ может быть неотличим от психотических переживаний при других заболеваниях. Главное отличие в продолжительности: в течение нескольких часов или дней разрывы в реальности исчезают, и пограничная личность возвращается к нормальной жизни, в отличие от страдающих другими формами психоза.

Пограничная мозаика

ПРЛ постепенно открыто признается специалистами по психиатрии как один из самых распространенных в стране недугов. Профессионалы должны уметь распознавать черты ПРЛ, чтобы эффективно лечить огромное число пациентов. Обычные люди должны знать об этом расстройстве, чтобы лучше понять тех, с кем они делят жизнь.

Переваривая эту главу, проницательный читатель заметит, что указанные симптомы часто проявляются во взаимодействии; они скорее похожи не на изолированные озера, а на потоки, которые подпитывают друг друга и в конце концов сливаются в реки, а затем в заливы или океаны. Более того, они еще и взаимозависимы. Глубокие борозды, оставленные этими потоками эмоций, покрывают не только пограничных людей, но и части культуры, внутри которой они существуют. В следующей главе будет рассмотрено, как формирование этих отметин в отдельных индивидах отражается на нашем обществе.